Egenskaper

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

• Absorpsjon: Posakonazol absorberes langsomt etter oral administrering.
• Plasmaproteinbindingen til albumin er høy og overstiger 98 % [Krishna 2007, SPC Noxafil].
• Metabolisme skjer primært via UDP-glukuronidering (UGT1A4) [Chen 2020]. Fra seks måneders alder og utover er UGT1A4-genuttrykk tilstede, selv om den enzymatiske aktiviteten kan fortsette å øke til ca. 1,4 års alder [Miyagi 2007] [Strassburg 2002].
• Eliminasjon: Posakonazol elimineres hovedsakelig i uomdannet form i feces [Krishna 2007] [SPC Noxafil].

• Det er for barn interindividuell variasjon i posakonazols farmakokinetikk, spesielt i absorpsjonsfasen og ved bruk av " normal" oral suspensjon.
• Biotilgjengeligheten til den orale suspensjonen reduseres av forhøyet pH i magen og økt gastrointestinal motilitet ved å redusere løseligheten og forkorte transittiden i magen [Chen 2020].
  • Økt biotilgjengelighet ved inntak av fettrikt måltid: Hos pediatriske pasienter som fikk den orale suspensjonen, var den relative biotilgjengeligheten opptil 1,95 ganger høyere når den ble tatt sammen med et fettrikt måltid sammenlignet med vanlig mat [Lin 2022].
  • Redusert biotilgjengelighet ved samtidig inntak av PPI og ved diaré: I tillegg reduserte samtidig bruk av protonpumpehemmere biotilgjengeligheten til suspensjonen betydelig, fra 41 % til 75 % [Kane 2023] [McCann 2023] [Boonsathorn 2019] [Elkayal 2021]. Diaré har også vært assosiert med en 33 % reduksjon i biotilgjengelighet for suspensjonen [Boonsathorn 2019] [Elkayal 2021].
• Følgende PK-parametere ble funnet ved steady state etter administrasjon av posakonazol oral suspensjon i en dose på 13,8 mg/kg/dag fordelt på tre doser hos barn i alderen 2-13 år (N=14):
  •  C_max på 0,96 ± 0,63 mg/ml
  • CL på 0,8 L/kg/t
    [Vanstraelen 2016].
• Hos 12 pediatriske pasienter i alderen 8-17 år ble posakonazol oral suspensjon gitt i en total daglig dose på 800 mg for behandling av invasive soppinfeksjoner. Gjennomsnittlig plasmakonsentrasjon (776 ng/ml) var sammenlignbare med det som ble observert hos 194 voksne pasienter i alderen 18-64 år (817 ng/ml). Tilsvarende var den gjennomsnittlige steady state-konsentrasjonen (C_av) hos ungdom (13–17 år) i profylaksestudier lik den hos voksne (≥18 år) [Krishna 2007] [SPC Noxafil].
• Hos 42 pediatriske pasienter trengte barn i alderen 3-10 år høyere doser mikstur sammenlignet med barn >13 år (13,0 vs. 6,0 mg/kg) [Kassa 2025].
• I en kohort på 136 nøytropene barn i alderen 3 måneder til 18 år ble posakonazol mikstur administrert i doser opptil 18 mg/kg/døgn fordelt på tre daglige doser. Ca. 50 % av pasientene oppnådde det forhåndsdefinerte målområdet for dag 7 C_av (500–2500 ng/ml). Legemiddeleksponeringen tenderte til å være høyere hos eldre barn (7 til <18 år) sammenlignet med yngre (2 til <7 år) [Arrieta 2019] [SPC Noxafil]: 

Tabell 1 

a. Median (min-maks). b. Aritmetisk gjennomsnitt (% CV, SD)

Følgende PK-data fra PopPK-studier ble innhentet hos (immunkompromitterte) barn (0,4–18,5 år) som fikk profylakse eller behandling for invasiv soppinfeksjon ved bruk av tabletter, suspensjoner eller intravenøse formuleringer.

Tabell 2 

RSE: Relativ standardfeil; CLsat: Maksimal (eller mettet) clearancehastighet; V: Distribusjonsvolum; F: Biotilgjengelighet; CL/F: Tilsynelatende clearance; V/F: Tilsynelatende distribusjonsvolum; D50: Dose der F er 50 %; PPI:  protonpumpehemmer; OME: Omeprazol; PAN: Pantoprazol.
 Alle farmakokinetiske parametere er basert på en fullt utviklet voksen person med kroppsvekt 70 kg, ved bruk av allometrisk skalering med eksponentene 1 for volum og 0,75 for CLsat.
1. Mettet clearancehastighet
2. CL/F og V/F var relatert til tablettformuleringen (F=1)
3. V/F kan være overestimert på grunn av manglende referanseformulering; F er ikke estimert eksplisitt.

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

• Profylakse for invasiv soppinfeksjon:
  • Oralt, mikstur *:
    • 2 måneder-13 år: Off-label
    • 13-18 år: Off-label
  • Oralt, enteropreparat:
    
    • ≥ 40 kg: On-label
  • Intravenøst:
    • 2-18 år: On-label

• Behandling av invasive soppinfeksjoner:
  • Oralt, mikstur *:
    • 2 måneder - 13 år: Off-label
    • 13-18 år: Off-label
  • Oralt, enteropreparat:
    • ≥ 40 kg: On-label
  • Intravenøst:
    • 2 år til 18 år: On-label

* I Norge er kun Noxafil og Posaconazole AHCL mikstur (suspensjon) markedsført per 22.10.26, mens enterogranulat til mikstur (suspensjon) ikke er tilgjengelig. Mikstur (suspensjon) er kun godkjent til voksne, mens enterogranulat til mikstur (suspensjon) er godkjent fra 2 års alder. Doseringsanbefalinger for enterogranulat til mikstur (suspensjon) er foreløpig ikke inkludert i KOBLE.

Tilgjengelige preparater

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

• Oslo Universitetssykehus retningslinje for «Tabletter og kapsler - knusing og deling»
• OUS: Knuse- og delelisten (ekstern søkeside. Søk på preparatnavn)

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Annen praktisk informasjon

• Inntak og mat: Biotilgjengeligheten av posakonazol påvirkes i stor grad av matinntak (inkl. hvor fettrikt det er) og gastrisk pH (surhet). Serumkonsentrasjonsmåling av posakonazol er hensiktsmessig. 
• Miksturlisten (ekstern søkeside). Inneholder informasjon om bl.a. smak, innholdsstoffer, oppbevaring og holdbarhet.

• Generisk bytte: Mikstur (oral suspensjon) med normal frisetting er IKKE byttbar med entero formuleringer (uregistrert enteropulver til mikstur eller enterotabletter), da de har ulik farmakokinetikk og derfor ulik dosering og forskjellige råd mht matinntak.
• Serumkonsentrasjonsmåling: Juster doseringen basert på serumkonsentrasjon. Hvis doseøkning ikke gir økt serumkonsentrasjon, kan dette skyldes metningskinetikk. 
• Ved bruk av posakonazol 40 mg/ml mikstur (suspensjon): Vurder faktorer som kan påvirke absorpsjonen betydelig: Unngå bruk av PPI-er og ved diaré, administrer sammen med fet mat og bruk en doseringsfrekvens på 4 ganger daglig for optimal absorpsjon. Ved vurdering av samlet eksponering for hjelpestoffer henvises det til utfyllende informasjon om hjelpestoffer i preparatomtalen (SPC).

Doseringer

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

GFR ≥10 ml/min/1,73 m2: Dosejustering er ikke nødvendig.

GFR <10 ml/min/1,73 m2: Ingen generelle anbefalinger kan gis.

Bivirkninger spesifikke for barn

• Serumkonsentrasjon av posakonazol: Per dags dato er det ikke fastsatt noen klar toksisitetgrense for serumkonsentrasjon av posakonazol. Det er heller ikke påvist noen entydig sammenheng mellom serumkonsentrasjon av posakonazol og forekomst eller alvorlighetsgrad av bivirkninger (Weerdenburg 2024). 
• Bivirkninger:
  • De hyppigst rapporterte bivirkningene er gastrointestinale symptomer: Kvalme, oppkast, diaré og magesmerter, særlig ved orale formuleringer (Arrieta 2019, Weerdenburg 2024, Lehrnbecher 2010, Gwee 2015). Forekomsten varierer betydelig (6-57 %), men disse bivirkningene førte sjelden til seponering av behandlingen (Weerdenburg 2024).
  • Hepatotoksisitet Hepatotoksisitet er en vanlig bivirkning, med forhøyde transaminaser hos 20–51 % av pasientene. I enkelte studier førte dette til seponering i opptil 31 % av tilfellene. Forhøyede leverenzymer varierte fra grad I til III (Lin 2022, Weerdenburg 2024).
  • Hypertensjon: Kassa [2025] identifiserte hypertensjon som en mulig bivirkning hos pediatriske mottakere av allogen hematopoetisk stamcelletransplantasjon (allo-HSCT). Hypertensjon forekom hos 41,2 % av pasientene, ofte uten andre identifiserbare årsaker. Selv om det ikke ble funnet noen sterk sammenheng med posakonazolkonsentrasjoner, understreker dette funnet behovet for å monitorere blodtrykket i tillegg til leverfunksjonen.
  • Andre rapporterte bivirkninger: Hudreaksjoner (opptil 12 %), hodepine og feber, som vanligvis er milde og forbigående.
  • (Alvorlig) hypokalemi er også rapportert som en bivirkning (Jia 2022, Barton 2018).

Generelle bivirkninger

Norsk Legemiddelhåndbok per 18.6.2025 (Revidert: 21.06.2024)

• Vanlige: Gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, buksmerter, diaré, dyspepsi, flatulens, munntørrhet. Hodepine, svimmelhet, søvnløshet, parestesier, tremor. Feber. Utslett og kløe. Forhøyede leverfunksjonsprøver. Elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hypomagnesemi, hypokalsemi).
• Potensielt alvorlige: Levertoksisitet som kolestase eller leversvikt. Pankreatitt. Nyresvikt, annen nefrotoksisitet. Febril nøytropeni, trombocytopeni, anemi. Alvorlige hudreaksjoner. Kramper, nevropati. Pulmonal hypertensjon, interstitiell pneumoni.
  

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

• Biotilgjengeligheten av posakonazol påvirkes i stor grad av matinntak og pH i magesekk.
• Serumkonsentrasjonsmåling anbefales. SWAB (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, nederlandsk nasjonal ekspertorganisasjon som utarbeider retningelinjer for bruk av antibiotika og antimykotika) anbefaler følgende målkonsentrasjoner hos voksne:
  • Behandling: Bunnkonsentrasjon >1 mg/ml.
  • Behandling ved terapisvikt ("Salvage therapy"): Bunnkonsentrasjon >1,5 mg/ml, konsentrasjonen bør måles etter 5–7 dager når steady state er oppnådd.
  • Profylakse: Bunnkonsentrasjon >0,7 mg/ml.
• Rutinemessig monitorering av både leverfunksjon og blodtrykk anbefales grunnet tilfeller av hypertensjon uten identifiserbar årsak hos pediatriske pasienter som har gjennomgått allogen hematopoetisk stamcelletransplantasjon (allo-HSCT) (Kassa 2025).
• Hos pasienter som ikke tåler mat, kan et næringstilskudd inntas sammen med adminisrering av oral suspensjon (40 mg/ml) for å bedre absorpsjonen (SPC Noxafil). 

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Norsk Legemiddelhåndbok per 18.06.2025 (Revidert: 21.06.2024):

• Forsiktighetsregler:
  • Posakonazol kan interagere med en lang rekke legemidler som metaboliseres i lever, og man må derfor grundig vurdere annen medikasjon før forskrivning. På bakgrunn av bivirkningsprofil, mange interaksjoner og manglende erfaring ved bruk av midlet bør posakonazol reserveres for profylakse i forbindelse med beinmargstransplantasjon og behandling av motstandsdyktige, invasive soppinfeksjoner hos voksne. Behandlingen bør gjennomføres i samråd med leger som har erfaring i behandling av slike tilstander. Ved tegn til leverskade bør seponering overveies.
  • Fare for legemiddelinteraksjoner, se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.
  • Det er ikke avklart om pasientens evne til å kjøre bil eller betjene maskiner påvirkes av behandlingen.
  • Posakonazol enterotabletter og mikstur er ikke byttbare med hverandre (se SPC for detaljer).
• Kontroll og oppfølging:
  • Leverfunksjon, elektrolytter.
  • Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen. 

Interaksjoner

• Antiinfektiver til systemisk bruk
• Antimykotika til systemisk bruk

Antimykotika til systemisk bruk

Utvalg av legemidler med samme ATC-kode (ned til fjerde nivå). Indikasjoner/ bruksområder er ikke nødvendigvis like, og oversikten kan derfor IKKE anses som en bytteliste.

Referanser

1. Döring M et al. , Analysis of posaconazole as oral antifungal prophylaxis in pediatric patients under 12 years of age following allogeneic stem cell transplantation. , BMC Infect Dis. , 2012 , Oct 19;12:, 263
2. Krishna G et al. , Posaconazole plasma concentrations in juvenile patients with invasive fungal infection., Antimicrob Agents Chemother., 2007 , Mar;51(3):, 812-8
3. Merck Sharp & Dohme Ltd. , SmPC Noxafil (EU/1/05/320/001-005) Rev 42, 19-05-2025. , www.ema.europa.eu
4. Merck Sharp & Dohme Ltd. , Full prescribing information Noxafil. October 2024. , www.merck.com
5. Segal BH et al. , Posaconazole as salvage therapy in patients with chronic granulomatous disease and invasive filamentous fungal infection., Clin Infect Dis. , 2005 , Jun 1;40(11):, 1684-8
6. Welzen ME et al. , A twice daily posaconazole dosing algorithm for children with chronic granulomatous disease. , Pediatr Infect Dis J., 2011, Sep;30(9):, 794-7
7. Vanstraelen K et al, Pharmacokinetics of Posaconazole Oral Suspension in Children Dosed According to Body Surface Area, Pediatr Infect Dis J., 2016 Feb, 35(2), 183-8
8. Gwee A et al, Posaconazole: promising but problematic in practice in pediatric patients, Pediatr Infect Dis J., 2015 Jun, 34(6), 604-6
9. Lai T, et al., Evaluation of target attainment of oral posaconazole suspension in immunocompromised children., J Antimicrob Chemother., 2020, 75(3), 726-9
10. Strassburg CP, et al, Developmental aspects of human hepatic drug glucuronidation in young children and adults., Gut, 2002, Feb;50(2), 259-65
11. Liszka K, et al., Therapeutic drug monitoring of posaconazole for effective prophylaxis of invasive fungal infections in pediatric patients: a pilot study., Acta Haematologica Polonica, 2021, 52(6), 578–583
12. Miyagi SJ, Collier AC. , Pediatric development of glucuronidation: the ontogeny of hepatic UGT1A4., Drug Metab Dispos., 2007, Sep;35(9), 1587-92
13. Lehrnbecher T, et al., Posaconazole salvage treatment in paediatric patients: a multicentre survey, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2010, Aug;29(8), 1043-5
14. Barton K, et al., Posaconazole-induced hypertension and hypokalemia due to inhibition of the 11β-hydroxylase enzyme, Clin Kidney J, 2018, Oct;11(5), 691-693
15. Weerdenburg H, et al., Posaconazole in paediatric malignancy and haematopoietic stem cell transplant: dosing to achieve therapeutic concentration, J Antimicrob Chemother, 2024, 79(7), 1493-507
16. Luke DR, et al., Review of the basic and clinical pharmacology of sulfobutylether-beta-cyclodextrin (SBECD), J Pharm Sci,, 2010, Aug;99(8), 3291-301
17. Walsh TJ, et al., New targets and delivery systems for antifungal therapy, Med Mycol, 2000, 38 Suppl 1, 335-47
18. Chen L, et al., Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Posaconazole, Drugs, 2020, 80(7), 671-95
19. McCann S, et al, Population Pharmacokinetics of Posaconazole in Immune-Compromised Children and Assessment of Target Attainment in Invasive Fungal Disease, Clin Pharmacokinet, 2023, 62(7), 997-1009
20. Kane Z, et al, Model Based Estimation of Posaconazole Tablet and Suspension Bioavailability in Hospitalized Children Using Real-World Therapeutic Drug Monitoring Data in Patients Receiving Intravenous and Oral Dosing, Antimicrob Agents Chemother, 2023, 67(7), e0007723
21. Boonsathorn S, et al., Clinical Pharmacokinetics and Dose Recommendations for Posaconazole in Infants and Children, Clin Pharmacokinet., 2019, 58(1), 53-61
22. Elkayal O, et al., A Population Pharmacokinetic Modeling and Simulation Study of Posaconazole Oral Suspension in Immunocompromised Pediatric Patients: A Short Communication, Ther Drug Monit, 2021, 43(4), 512-8
23. Kassa C, et al, Real World Posaconazole Pharmacokinetic Data in Paediatric Stem Cell Transplant Recipients., Children (Basel), 2025, 12(4)
24. Groll AH, et al., 8th European Conference on Infections in Leukaemia: 2020 guidelines for the diagnosis, prevention, and treatment of invasive fungal diseases in paediatric patients with cancer or post-HCT, Lancet Oncol., 2021, Jun;22(6), e254-e269.
25. Arrieta AC, et al. , A non-randomized trial to assess the safety, tolerability, and pharmacokinetics of posaconazole oral suspension in immunocompromised children with neutropenia, PLoS One, 2019, 14(3), e0212837
26. Hoover RK, et al., Clinical Pharmacokinetics of Sulfobutylether-β-Cyclodextrin in Patients With Varying Degrees of Renal Impairmen, J Clin Pharmacol, 2018, Jun;58(6), 814-82
27. Lilly CM, et al., Evaluation of intravenous voriconazole in patients with compromised renal function., BMC Infect Dis, 2013, Jan 16, 13:14
28. Muldrew KM, et al., Intravenous voriconazole therapy in a preterm infant., Pharmacotherapy, 2005, Jun;25(6), 893-8
29. Shohab D, et al., Primary renal aspergillosis and xanthogranulomatous pyelonephritis in an immuno-competent toddler, J Coll Physicians Surg Pak, 2014, May;24 Suppl 2, S101-3
30. Lin D, et al., Population pharmacokinetics of posaconazole in Chinese pediatric patients with acute leukaemia: Effect of food on bioavailability and dose optimization., Eur J Pharm Sci, 2022, Nov 1;178, 106289
31. Bernardo VA, et al., Posaconazole therapeutic drug monitoring in pediatric patients and young adults with cancer., Ann Pharmacother., 2013, Jul-Aug;47(7-8), 976-83
32. Du X, et al., Therapeutic drug monitoring of posaconazole oral suspension in paediatric hematology patients under 13 years of age., Transl Pediatr., 2025, 14(1), 4-13
33. Vicenzi EB, et al, Posaconazole oral dose and plasma levels in pediatric hematology-oncology patients., Eur J Haematol, 2018, Mar;100(3), 315-322
34. Merck Sharp & Dohme B.V., SPC Noxafil (EU/1/05/320/001). Oppdateringsdato: 25.10.10, https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/noxafil-epar-product-information_no.pdf

Oppdateringer

• 03 juli 2026 11:50: Publisert dosering for behandling fra alder 2 år.
• 03 juli 2026 10:09: Full revisjon av omtalen.
• 20 juli 2023 10:46: UPC
• 16 september 2020 14:10: Local administrative changes
• 16 september 2020 14:10: Local administrative changes
• 16 september 2020 14:10: Local administrative changes
• 16 september 2020 14:10: Local administrative changes
• 16 september 2020 14:10: Local administrative changes
• 16 september 2020 14:10: Local administrative changes
• 16 september 2020 14:10: Local administrative changes
• 16 september 2020 14:10: Local administrative changes
• 16 september 2020 14:10: Local administrative changes
• 16 september 2020 14:10: Local administrative changes

Konsentrasjonsmåling

Oppslagsverk som angir informasjon om konsentrasjonsmåling av legemidler:

NB! Oppslagsverkene angir ikke nødvendigvis det aktuelle virkestoffet, ei heller målkonsentrasjoner spesifikt for barn.

• Bruk referanseverdier og laboratoriehåndbøker fra eget sykehus når tilgjengelig.
• Generell- og akuttveileder i pediatri.
• Nivå-1-prosedyre på Oslo Universitetssykehus: Konsentrasjonsmåling (monitorering) av legemidler til barn og ungdom 0-18 år.
• Farmakologiportalen
• Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi
• Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus: Dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Overdose

• Ved mistanke om forgiftning vurder å ta kontakt med Giftinformasjonen (22 59 13 00, døgnåpent).
• Informasjon fra Giftinformasjonen i Norsk Legemiddelhåndbok per 14.03.25 (Oppdatert: 12.10.2023):
  • Posakonazol:
    • Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
      • Barn: < 400 mg forventes ingen eller lette symptomer.
      • Voksne: 1,2 g × 2 i 3 dager ga ingen symptomer.
    • Klinikk og behandling: Se G12.5.20 Triazolderivater
  • Triazolderivater:
    • Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
    • Klinikk for gruppen: Kvalme, magesmerter og diaré. Hodepine, tretthet, svimmelhet, forvirring og hallusinasjoner. Ev. ventrikkeltakykardi, forlenget QT-tid («torsades de pointes»), hypokalemi og leverpåvirkning. 
    • Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.