Paracetamol og tramadol

Generisk navn
Paracetamol og tramadol
Handelsnavn
Tramadol/Paracetamol Orion
ATC-kode
N02AJ13
Doseringer
Nedsatt nyrefunksjon

Administrasjon
Bivirkninger
Kontraindikasjoner
Advarsler og forsiktighetsregler

Overdose

Interaksjoner
Egenskaper (PK/PD)

Regulatorisk status
Tilgjengelige preparater
Legemidler i samme ATC-gruppe
Referanser
Oppdateringer

Egenskaper

Norsk Legemiddelhåndbok per 28.3.2025

Tramadol (Revidert: 31.08.2023, Sist endret: 04.03.2025)
EgenskaperProdrug til et svakt opioidanalgetikum. En metabolitt er μ-agonist. Den analgetiske effekten kommer sent (ca. 1 time etter peroralt inntak), men den varer noe lenger enn for kodein. Som for kodein er ca. 10 % av befolkningen langsomme omdannere av tramadol til aktiv metabolitt og har liten analgetisk virkning. Tramadol er en racemisk blanding, og enantiomerene har en hemmende effekt på reopptaket av serotonin og noradrenalin, noe som kan hende kan medvirke til den analgetiske effekten. Denne effekten gir også risiko for serotonergt syndrom. Derfor skal tramadol ikke kombineres med MAO-hemmere, TCA, SSRI- og SNRI-preparater. Kombinasjon med karbamazepin kan redusere omdanning av tramadol og den smertelindrende effekten. Statens Legemiddelverks sjekkliste for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang fraråder bruk av tramadol til pasienter > 65 år pga. fare for alvorlige bivirkninger.

Selv om tramadol er et svakt opioid, er det som ved alle opioider fullt mulig å bli avhengig av det. Prinsippene ved forskrivning og administrasjon må derfor være de samme som for andre opioider. Det vil si at tramadol er ment brukt ved akutte sterke smerter, og bør unngås ved langvarige ikke-maligne smerter.

Farmakokinetikk
Biotilgjengeligheten er ca. 75 % ved peroral tilførsel av vanlige tabletter, 85–90 % ved tilførsel av depottabletter. Initial responstid 1 time. Virketid 4–6 timer. Metaboliseres i stor grad i leveren ved CYP2B6, CYP2D6 og CYP3A4 og ved glukuronidkonjugering, demetylering og sulfatering. Aktiv metabolitt. Utskilles via nyrene, 30 % umetabolisert. Halveringstiden er ca. 6 timer.

Paracetamol (Revidert: 31.08.2023)
Egenskaper
Paracetamol har dels lignende, dels andre mekanismer for smertelindring og febernedsettende virkning enn acetylsalisylsyre (ASA) og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID inkl. koksiber). Paracetamol kan optimalt dosert ha lignende smertelindrende virkning, men har mindre analgetisk effekt enn NSAID når smertene er relatert til uttalt inflammasjon. Pga. mindre bivirkningsbelastning anbefales paracetamol som regel som førstevalg, selv om enkelte høyt doserte NSAID kan gi noe bedre smertelindring enn paracetamol (0,5–1 g x 3 daglig).  I motsetning til acetylsalisylsyre og NSAID påvirker ikke paracetamol blodplateaggregasjonen i nevneverdig grad og skader ikke ventrikkelslimhinnen. Den analgetiske effekten er som for NSAID, både via sentrale (bl.a. svak COX-2-hemning og stimulering av serotonerg smertehemning) og perifere mekanismer (bl.a. svak COX-2-hemning i CNS). Den antipyretiske effekten skjer ved påvirkning på varmereguleringssenteret i hypothalamus.
Tabletter og mikstur gir likeverdig effekt. Kan også gis som stikkpiller med langsommere innsettende og noe mer usikker effekt. Intravenøs infusjon gir rask og sikker effekt.

Farmakokinetikk 
Biotilgjengeligheten er 60–100 % ved peroral tilførsel, 30–40 % ved rektal tilførsel. Tas opp i tynntarm og effekten er derfor uforutsigbar/dårlig ved ventrikkelretensjon. Penetrerer blodhjernebarrieren med signifikante konsentrasjoner 20 minutter etter parenteral tilførsel. Responstid 0,5 timer etter peroral tilførsel. Varighet av effekt er doseavhengig, knapt 4 timer etter en dose på 1 g til voksen pasient. Metaboliseres raskt i leveren til inaktive glukuronid- og sulfatkonjugater. En mindre del (3–10 % ved terapeutiske doser) oksyderes via CYP2E1 og CYP3A4 i leveren og nyrene til en reaktiv metabolitt. Denne detoksifiseres normalt ved konjugering til glutation og utskilles etter ytterligere konjugering med cystein og merkaptopurinsyre. Denne metabolitten kan akkumuleres ved overdosering, forårsake irreversibel leverskade, og i verste fall livstruende leversvikt. Aktiv substans (opptil 4 %) og metabolitter utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 2–4 timer. Ved uttalt leversvikt kan halveringstiden øke til ca. 15 timer.

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

Ingen informasjon.

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

  • Moderat til sterk smerte:
    • Oralt:
      • ≥ 12 år: On label

(SPC Tramadol/Paracetamol orion 37,5 mg/325 mg filmdrasjerte tabletter, 13-9868, oppdateringsdato 21.01.2025).

Tilgjengelige preparater

Preparatene er automatisk importert fra Legemiddelverkets FEST-database, på grunnlag av lik ATC-kode.
Det er ikke tatt hensyn til hvorvidt KOBLE angir dosering for alle legemiddelformer eller om de ulike preparatene er egnet for ulike aldersgrupper (mtp. f.eks. hjelpestoffer).
Tramadol/Paracetamol Orion tab 37,5 mg/325 mg

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Annen praktisk informasjon

Råd om inntak/administrasjon: 
Tablettene svelges hele med rikelig væske; skal ikke deles eller tygges.

Merknader

Tramadol skal ikke brukes til barn under 12 år: Tramadol må omdannes til aktiv metabolitt for å gi smertelindring. På grunn av varierende metabolisme og derav uforutsigbar effekt/bivirkninger, skal det ikke brukes til barn under 12 år. (kilde: Smerter hos barn og ungdom. Retningslinjer for behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter).

Doseringer

Moderat til sterk smerte
  • Oralt
    • ≥ 12 år
      [1]

      • 75 mg tramadolhydroklorid/650 mg paracetamol/dose, gjenta etter behov hver 6. time; maksimalt 300 mg tramadolhydroklorid/2600 mg paracetamol/døgn.
        On-label

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

For informasjon om korrekt tolkning av denne informasjonen, se her.

Hos pasienter med nyre- og/eller leversvikt er eliminasjonen av tramadol forsinket. Hos disse pasientene bør en økning av doseringsintervallet vurderes nøye i henhold til pasientens behov.

Skal ikke brukes til pasienter med alvorlig nyresvikt; kreatininclearance < 10 ml/min.

Generelle bivirkninger

Norsk legemiddelhåndbok per 28.3.2025 

Tramadol (Revidert: 31.08.2023, Sist endret: 04.03.2025)
Vanlige: Kvalme, brekninger, munntørrhet. Svette, svimmelhet, hodepine, tretthet.
Mindre vanlige: Somnolens, tremor, uro, takykardi, hypertensjon, obstipasjon, diaré, abdominal smerte, dyspepsi, hudkløe, miksjonsvansker, synsforstyrrelser, øresus og serotonergt syndrom.
Merk også: SLV/DMP har mottatt meldinger om bla. søvnvansker, humørsvingninger, hallusinasjoner, forvirring, uro og angst. Risikoen for psykiske bivirkninger er antagelig størst hos eldre pasienter. Kombinasjon av tramadol og antidepressive legemidler kan i sjeldne tilfeller utløse serotonergt syndrom. Som alle andre opioide legemidler kan tramadol gi avhengighet. 
Se SPC for utdypende.

Paracetamol (Revidert: 31.08.2023)
Få bivirkninger ved korttidsbruk og i terapeutiske doser. Allergilignende reaksjoner, leukopeni, trombocytopeni og hemolytisk anemi kan forekomme. Risiko for leverskade ved langvarig bruk av store doser. Som for NSAID gir også paracetamol økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner ved høyt forbruk gjennom lang tid. Risikoen er doseavhengig, og den er høyere for røykere. Enkelte pasienter får blodtrykksfall ved rask intravenøs administrering av paracetamol.

Legemiddelrelatert hodepine: Ved langtidsbruk (> 3 mnd.) av paracetamol med inntak annenhver dag eller oftere, kan hodepine utvikles eller forverres. Hodepine utløst av overforbruk (MOH – medication-overuse headache) bør ikke behandles med doseøkning. I slike tilfeller bør paracetamol seponeres i samråd med lege. Se SPC pkt. 4.4. 

Generelle kontraindikasjoner

Norsk Legemiddelhåndbok per 28.3.2025 

Tramadol (Revidert: 31.08.2023, Sist endret: 04.03.2025)
Pågående behandling med MAO-hemmere og i 2 uker etter avsluttet slik behandling.
Skal ikke brukes hos barn under 12 år, ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi pga. søvnapné. Ref. FDA Safety Announcement 20.04.2017.

Paracetamol (Revidert: 31.08.2023)
Alvorlig leverinsuffisiens.

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

  • Respirasjonsdepresjon: Barn har en høyere risiko for respirasjonsdepresjon (FDA sikkerhetsinformasjon 20-4-2017, Anderson et al 2017).
    Tramadol anbefales ikke til bruk hos barn med nedsatt lungefunksjon, inkludert ved neuromuskulære sykdommer, alvorlige hjerte- eller lungesykdommer, infeksjon i øvre luftveier eller i lunger, multiple traumer eller omfattende kirurgiske inngrep (SPC Tramadol/Paracetamol orion 37,5 mg/325 mg filmdrasjerte tabletter, 13-9868, 13.06.2022).

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Norsk Legemiddelhåndbok per 28.3.2025

Tramadol (Revidert: 31.08.2023, Sist endret: 04.03.2025)
Forsiktighetsregler
Hodeskader med økt intrakranielt trykk. Betydelig nedsatt lever- og nyrefunksjon. Krampetendens. Sjokktilstander. Bør ikke brukes sammen med TCA, SSRI, SNRI. Bør unngås hos alkohol- og legemiddelmisbrukere. Risiko for feilbruk og misbruk hos ca. 10 % av langtidsbrukere. Brukes med forsiktighet til eldre da disse er særlig utsatt for bivirkninger som forvirring og synsforstyrrelser. Disse nevrologiske bivirkningene kan trolig føre til mer ubalanse/ustøhet/falltendens.

Pga. fare for alvorlige pusteproblemer, frarådes både kodein og tramadol til pasienter mellom 12 og 18 år med enten overvekt, obstruktiv søvnapné eller uttalt lungesykdom. Ref. FDA Safelty Announcement 20.04.2017.

Paracetamol (Revidert: 31.08.2023)
Forsiktighetsregler
Det må utvises varsomhet ved påviste lever‑ og nyreskader (jfr. overdosering …). Forsiktighet hos pasienter i dårlig ernæringstilstand (lavt glutation) og pasienter med mulig eller sikkert redusert levermetabolisme. Ved kronisk alkoholmisbruk og hos pasienter som er i dårlig ernæringstilstand (lavt glutation) er toksiske lever‑ og nyreskader rapportert også ved ordinære døgndoser. NB! Risiko for overdosering ved samtidig bruk av andre paracetamolholdige legemidler (analgetikakombinasjoner).
NB! Natriuminnholdet i brusetabletter (hypertoni, hjertesvikt).

Opioider

Utvalg av legemidler med samme ATC-kode (ned til fjerde nivå). Indikasjoner/ bruksområder er ikke nødvendigvis like, og oversikten kan derfor IKKE anses som en bytteliste.

Opiumsalkaloider

Morfin

Contalgin Uno specific, Dolcontin, Malfin, Morfin, Morfin Abcur, Morfin Epidural, Morfin NAF, Morfin Orifarm, Morfin SA, Morfine HCI centrafarm u/kons, Oramorph, Sevre-Long
N02AA01

Oksykodon

OxyContin, OxyNorm, Oxycodone Abboxia, Oxycodone Actavis, Oxycodone Orifarm, Reltebon Depot
N02AA05
Fenylpiperidinderivater

Fentanyl transdermal og nasal

Cynril, Durogesic, Fentanyl Sandoz, Fentanyl ratiopharm, Instanyl
N02AB03
Difenylpropylaminderivater
N02AC03
Oripavinderivater

Buprenorfin

Bugnanto, Buprefarm, Buprenorphine stada, Norspan, Temgesic
N02AE01
Opioider i kombinasjon med ikke-opioide analgetika

Paracetamol og kodein

Altermol, Kodein/paracetamol SA, Paralgin Forte, Paralgin Major, Pinex Forte
N02AJ06
Andre opioider

Tramadol

Nobligan, Nobligan Retard, Tramadol Actavis, Tramadol Hexal, Tramadol aliud, Tramadol panpharma, Tramadol stada, Tramadol-ratiopharm, Tramagetic OD, Tramagetic Retard, Tramal, Zytram BID, Zytram XL
N02AX02

Referanser

  1. Grunenthal BV, SmPC Zaldiar (RVG 28113) 02-03-2017, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
  2. FDA., FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women,, https://www.fda.gov, 2017
  3. Anderson BJ et al., Tramadol: keep calm and carry on., Paediatr Anaesth, 2017, Aug;27(8), 785-788

Oppdateringer

Konsentrasjonsmåling


Overdose

  • Ved mistanke om forgiftning vurder å ta kontakt med Giftinformasjonen (22 59 13 00, døgnåpent).
  • Informasjon fra Giftinformasjonen i Norsk Legemiddelhåndbok per 19.05.25 (sist revidert: 12.10.23):
    • Tramadol:
      • Toksisitet: Store individuelle variasjoner. Toksisiteten potenseres av andre agens som påvirker CNS. Toleranseutvikling.
        • Spedbarn (under 1 år): Til sykehus.
        • Barn: < 50 mg forventes ingen eller lette symptomer. 50 mg til 1-åring ga lett, 100 mg til 2-åring ga etter kull ingen, 100 mg (rektalt) til barn 5 uker (27 mg/kg) og 100 mg (rektalt) til barn 6 måneder ga alvorlig forgiftning.
        • Voksne: Inntil 600 mg ga ingen eller lett, 600 mg–2 g ga lett til moderat og mer enn 2 g ga moderat til alvorlig forgiftning. Doser over 1,5 g gir økt risiko for kramper (finnes enkeltstående kasus med kramper ved lavere doser). 
      • Klinikk: Kvalme, obstipasjon, munntørrhet, CNS-depresjon, miose, kramper og hypotensjon. Respirasjonsdepresjon er mindre vanlig, men forekommer ved store doser (> 4 g til voksne). Ev. serotonergt syndrom. 
      • Behandling: Ventrikkelskylling og kull hvis indisert. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson kan være nødvendig (noe kortere halveringstid for nalokson enn for tramadol). Øvrig symptomatisk behandling.
    • Paracetamol:
      • Toksisitet:
        • Spedbarn/premature 0–3 måneder: Risikogruppe, kontakt Giftinformasjonen.
        • Barn 3 måneder–6 år: <170 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer.
        • Voksne og barn > 6 år: < 150 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer (inntil 12 g, som alltid er toksisk). Ved doser over dette, til sykehus (gjelder barn og voksne). Subakutt og terapeutisk overdosering kan gi forgiftning, og gjentatte overdoser gir særlig økt risiko.
      • Klinikk: Kvalme, brekninger og magesmerter i løpet av det første døgnet. Pasienten kan også være uten symptomer. Innen 1,5 døgn starter vanligvis tegn på leverskade: Smerter i øvre mageregion, økning i ALAT/ASAT, INR og bilirubin (lett forhøyet INR opptil 1,5 uten ASAT/ALAT-stigning er relativt vanlig og medfører ikke risiko for levernekrose). Innen 3–4 døgn utvikling av maks. levertoksisitet: Leverkoma, koagulasjonsforstyrrelser og hypoglykemi. Akutt nyresvikt kan også forekomme.
      • Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Ved akutt overdose (tatt innenfor 1 time) mål serumkonsentrasjonen 4 timer etter inntaket, eller så snart som mulig etter dette. Vurder indikasjon for acetylcystein (se G12.3 Acetylcystein) spesielt ut fra anamnese og sannsynlighet for subakutt forgiftning, men vurder også serumparacetamol og klinikk. Gi acetylcystein ved sannsynlig inntak av toksisk dose. Lav terskel for acetylcystein ved gjentatte inntak eller inntak over flere dager. Følg leververdier og ev. nyrefunksjon. Symptomatisk behandling. Økt acetylcysteindose og eksperimentell tilleggsbehandling kan være aktuelt med store overdoser. Kontakt Giftinformasjonen ved behov. Levertransplantasjon kan bli aktuelt i spesielt alvorlig tilfeller.
  • Se informasjon hos Giftinformasjonen: