Orale legemiddelformer

Ved behov for systemisk effekt, er oral administrasjonsvei oftest førstevalg hvis mulig. I utgangspunktet finnes det mange ulike orale legemiddelformer og for virkestoffet paracetamol finnes de fleste av dem; tablett (runde og avlange), brusetablett, smeltetablett, dosegranulat og mikstur. For mange virkestoff er det bare tabletter og kapsler tilgjengelig, og det kan by på utfordringer hos barn.

Det finnes ingen definert aldersgrense for når barn klarer å svelge hele tabletter / kapsler, eller hvilket volum av en mikstur de klarer å innta som enkeltdose (se under aktuell legemiddelform for mer informasjon om dette). Når det gjelder preferanser for ulike orale legemiddelformer og type smak er det store individuelle forskjeller. Det er heller ikke uvanlig at barn underveis i en behandling kan endre oppfatning av hvilken smak de liker, eller plutselig få det for seg at de ikke lenger klarer å svelge en tablett de tidligere har klart å svelge. Individuell tilpasning, prøving av ulike legemiddelformer og testing av ulike smaker kan derfor være nødvendig.

Praktiske råd om hvordan smaken på legemidlet kan maskeres/dempes kan være nyttig. For flytende legemiddelformer som tåler det, vil oppbevaring i kjøleskap dempe smaken. Et annet alternativ er å la barnet suge på en nedkjølt bitering, saftis eller en isbit før inntak av legemiddel. Det vil bedøve smaksløkene slik at legemidlet smaker mindre. Deler av en tablett, eller pulver fra kapsel, kan gis på en skje med f.eks. yoghurt eller syltetøy. Så lite volum eller mengde mat som mulig skal brukes for å sikre at barnet får i seg hele legemiddelmengden. Bland ikke legemiddel i essensiell mat, f.eks. i melken til de minste, da barnet lett kan begynne å mislike denne maten. Legemidler skal IKKE gis i tåteflaske, da barnet kan få aversjon mot tåteflasken. Det vil være svært uheldig for barn som får næring i tåteflaske. I tillegg vil det være usikkert hvor mye legemiddel barnet faktisk får i seg, hvis barnet ikke drikker opp alt i tåteflasken. Tabletter kan trekkes med et smakstilsatt «tablett-trekk» (Medcoat®) som fås kjøpt på apotek.

Når legemiddel spyttes ut eller doser kastes opp

Oppkast er ikke uvanlig hos barn som tar legemidler, og det kan være mange årsaker til dette for eksempel gastroenteritt og akutte infeksjoner, hoste, kvalme etter for eksempel kirurgi, angst/redsel i forbindelse med prosedyrer, og legemiddelbivirkninger (for eksempel ved bruk av antibiotika, opioider, cytostatika). Det finnes lite informasjon i litteraturen på hvordan man skal håndtere det at barn kaster opp legemidler. Generelt må det vurderes hvilken risiko en over- eller underdosering av det aktuelle legemidlet vil kunne medføre.

Hvor mye av legemiddeldosen som har blitt absorbert før barnet kaster opp påvirkes blant annet av tidsintervall mellom legemiddelinntak og oppkast, magetømningshastighet og legemiddelform. Ved vurdering om en eventuell ny dose skal gis, må de nevnte parameterne tas i betraktning i tillegg til en rekke andre faktorer som blant annet:

  • Legemidlets indikasjon
  • Legemidlets terapeutiske bredde
  • Legemidlets farmakodynamiske og farmakokinetiske effekter
  • Oppkast på "tom eller full" mage
  • Doseringshyppighet

Fordi det er mange faktorer som spiller inn, er det vanskelig å ha en tommelfingerregel for når og eventuelt hvor stor dose som skal gis etter oppkast av et legemiddel. En vanlig praksis er at ny dose gis hvis oppkast skjer innen 15 minutter etter legemiddelinntak (det antas at en liten del av dosen er absorbert og noen ganger kan en observere legemiddelrester i oppkastet), og at ingen ny dose gis hvis det har gått mer enn 60 minutter (det antas at det meste av dosen er absorbert). I tidsintervallet mellom 15 og 60 minutter må det gjøres individuelle vurderinger av helsepersonell. Oppkast etter flere doser krever også legevurdering. 

Sonde

Ved behov for å gi legemidler i sonde anbefales generelt mikstur som legemiddelform, hvis tilgjengelig. Det anbefales at sonden skylles før og etter at legemiddelet er gitt for at barnet skal få i seg hele legemiddelmengden, samt forebygging av tett sonde. For de fleste barn er 5 ml et akseptabelt skyllevolum. Det kan være behov for å redusere skyllevolumet til de minste barna, de som får mange legemidler, eller til pasienter med væskerestriksjon. Det er viktig å vite om sonden ligger i magesekken (vanligst) eller tynntarmen da det kan påvirke absorpsjonen. For spesifikk informasjon om et gitt virkestoff, anbefales oppslagsverket «Handbook of drug administration via enteral feeding tube» (Rebecca White, Vicky Bradman).

Faste orale legemiddelformer, tabletter og kapsler

Som tommelfingerregel antas det at barn fra ca. 6 års alder klarer å svelge hele tabletter/ kapsler, men dette er veldig individuelt. Barn ned til 3-5 års alder kan læres å svelge hele, ikke så alt for store, tabletter/ kapsler, hvis de har behov for langvarig behandling. At de ikke mestrer å svelge hele tabletter / kapsler kan for noen «sitte i hodet»; de kan klare å svelge en stor tyggegummiklump, men en tørr tablett de vet er medisin klarer de ikke å få ned. Noen vil da prøve å tygge tabletten, og en eventuell smak vil da bli mye mer fremtredende. Smak vil naturlig nok også påvirke barnets evne til å ta tabletten eller kapselen. Barn har fra naturens side sterk aversjon mot bitre smaker, noe som gjør det vanskelig å svelge legemidler hvor virkestoffet har bitter smak (f.eks. penicilliner).

«Knuse-/delelisten» fra Oslo Universitetssykehus (OUS) er et nyttig verktøy når det gjelder råd om praktisk håndtering av tabletter og kapsler, og kan være til hjelp for barn som har utfordringer med svelgevansker.

Informasjon om størrelsen på en tablett/ kapsel finnes blant annet i Felleskatalogen under fanen «Foto». De fleste markedsførte tabletter og kapsler er avbildet her, og størrelsen er angitt under bildet.

Tabletter og kapsler med normal frisetting av virkestoff

Vanlige tabletter/ kapsler frisetter virkestoffet i magesekken, og alt frisettes relativt raskt (I KOBLE omtalt som "normale preparater"). For å lette svelging kan vanlige tabletter være film- eller sukkerdrasjert. Tabletter med normal frisetting kan stort sett deles og knuses (se «Knuse-/dele listen» og «mamba» for slik håndtering).

  • Tyggetabletter: Tyggetabletter kan egne seg for barn ned til 2 års alder forutsatt at barnet mestrer tyggingen og ikke setter tabletten i halsen.
  • Smeltetabletter: Bruken av smeltetabletter forutsetter at barnet mestrer å suge på tabletten, dersom den ikke kan røres ut i vann, og at man får gitt riktig dose.

Enterotabletter og enterokapsler: Virkestoffet i enterotabletter/ -kapsler frisettes ikke før de kommer i tarmen. De skal derfor ikke knuses fordi det vil ødelgge enteroeffekten. Mange enterotabletter må svelges hele, men noen er laget slik at de kan deles eller slemmes opp i egnet væske. Tilsvarende kan en del enterokapsler åpnes og enterogranulatene strøs på en skje med f.eks. syltetøy. Hvis enterotablettene/ kapslene kan håndteres slik at barnet mesterer å innta dem, og man klarer å få gitt riktig dose (noe som kan være en utfordring), kan de egne seg for små barn.

Depottabletter og -depotkapsler                                                                                                                                                                                                        

Depotpreparater frisetter virkestoffet gradvis over en lengre periode. Depottabletter/ kapsler kan derfor inneholde 2–3 ganger mengden av det en tablett med “normal frisetting" inneholder. Dette medfører at doseringsfrekvensen ikke blir så hyppig. 

Depottabletter skal ikke knuses/ tygges fordi depoteffekten da vil gå tapt, og alt virkestoffet vil frisettes på én gang. Så sant styrken på preparatet passer til barnets dose, og barnet kan svelge hele tabletter/ kapsler (evt. halve tabletten hvis de kan deles), finnes ingen innvendinger mot bruken av depottabletter/ kapsler til barn.  I enkelte tilfeller kan depottablett/ kapselinnholdet slemmes opp i vann (eller annen angitt væske), eller depotgranulatene i kapselen kan strøs på en skje med f.eks. yoghurt. Se «Knuse-/delelisten» for mulig håndtering.

Knusing og deling av tabletter, eller åpning av kapsler                                                                                                                                                                                             

I mange tilfeller kan barn klare å svelge mindre tablettdeler eller kapselinnholdet hvis det er strødd på en skje med f.eks. syltetøy. Smaken vil da også bli mindre fremtredende enn for en mikstur. Merk at smaken fortsatt vil være betydelig mer fremtredende enn om tabletten/ kapselen svelges hel.

Før man deler eller knuser en tablett, eller åpner en kapsel, er det viktig å forsikre seg om at:

  • Tabletten/ kapselen kan håndteres slik, uten at dens egenskaper endres
  • Håndteringen er trygg for den som utfører den
  • Man oppnår korrekt dose

Hvilket oppslagsverk som vil være nyttig for informasjon om håndtering av tabletter og kapsler, avhenger av om dosen barnet skal ha utgjør hele eller kun en delmengde av en legemiddelform.                                       

  • Når dosen utgjør hele mengden av en legemiddelform: For å finne ut hvordan en hel tablett eller kapsel i praksis kan håndteres, er «Knuse-/ delelisten» utarbeidet fra OUS et nyttig oppslagsverk. NB! Retningslinjen forutsetter inntak av hele mengden, og det er ikke en veileder for administrasjon av legemiddel i sonde.       
  • Når dosen utgjør kun en delmengde av en legemiddelform: Barn har ofte behov for kun en del av en legemiddelform, f.eks. ¼ tablett. For å sikre at barnet får den forskrevne dosen må legemidlet håndteres på riktig måte. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn har utarbeidet en retningslinje for håndtering av delmengde (deldose) av ulike legemiddelformer; mamba (mamba = manipulering av medisiner til barn*). Denne omtaler også tabletter og kapsler. I tillegg til praktiske råd for slik håndtering, beskriver retningslinjen mulige tiltak som kan vurderes for å unngå manipulering.

*Mamba er en oversatt og tilpasset versjon av den engelske MODRIC guideline (MODRIC = Manipulation of drugs required in children).

Sykehusapotek kan tilvirke enkelte egnede legemiddelformer/ styrker til barn                                                                                                                                                    

Ved behov for legemidler som ikke er tilgjengelig i egnet legemiddelform eller styrke til barn, kan man undersøke om et sykehusapotek kan lage mikstur eller fylle kapsler med ønsket dose. Kapselen vil da fungere på samme måte som et dosepulver, hvor innholdet kan strøs på en skje med f.eks. syltetøy eller yoghurt.

Flytende, orale legemiddelformer                                                                                                                                                                                                                   

Mikstur og dråper: Til barn som ikke er i stand til å svelge orale legemidler i fast form (tabletter/ kapsler), er mikstur ofte det beste orale alternativet. Fordelen med miksturer er at det er større fleksibilitet mht. dosering enn for tabletter/ kapsler, noe som er essensielt når det skal doseres ut ifra vekt. I en oppløsning er virkestoffet løst opp og jevnt fordelt i væsken, noe som gjør det lett å ta ut en nøyaktig dose. Hvis legemidlet er en suspensjon (små "korn" som er fordelt i en væske), vil utilstrekkelig risting gi betydelig variasjon i dose fordi virkestoffet da ikke er jevnt fordelt (det kan ligge på bunnen av flasken). For flytende legemidler anbefales det å angi dosen i både mengde og volum for å sikre at riktig dose gis.

Noen virkestoff finnes som konsentrerte dråper (f.eks. Diural®), og volumet dosen utgjør blir derfor mindre ved bruk av disse dråpene enn hva det ville vært ved bruk av en mikstur med svakere styrke. Hvis virkestoffet har vond smak (f.eks. penicilliner), vil man ved økt styrke også erfare en sterkere vond smak. Hvis det finnes flere alternativer, må det i hvert enkelte tilfelle vurderes om volumet eller smaken er det mest utfordrende for barnet. Ved oppmåling av dråper må man være oppmerksom på at dråpestørrelsen kan variere avhengig av «redskapet» som brukes (f.eks. dråpetrakt som medfølger, ulike sprøyter), og måten dråpene dryppes på (dryppe på skrå eller loddrett, riste ut dråpene eller la det dryppe av seg selv), noe som kan gi unøyaktig dosering. Det kan derfor være hensiktsmessig å forskrive dosen også mengde (mg eller mikrogram), slik at doser som lar seg måle opp med en peroral sprøyte fortrinnsvis trekkes opp.

Når det gjelder hvor stort volum per administrasjon barn i ulik alder klarer å ta, gjelder følgende generelle anbefalinger:

  • Nyfødte: om mulig < 1 ml. 5 ml per dose er ofte for mye.
  • < 5 år: 5 ml
  • > 5 år: 10 ml

Volumet dosen utgjør, lukt og smak er avgjørende faktorer for om barnet får i seg miksturen. Den største utfordringen er vond smak, som oppleves i større grad med mikstur enn ved bruk av faste orale legemiddelformer, og er velkjent for bl.a. virkestoffer som penicilliner og prednisolon. Hvis miksturen tåler det, anbefales oppbevaring i kjøleskap fordi smaken da blir mindre fremtredende. Av nyttige, praktiske råd for å kamuflere smak kan det å gi barnet salt kjeks, eller bedøve smaksløkene med en nedkjølt bitering/ saftis/ isbit (avhengig av hva barnet kan håndtere), før og etter administrasjon fungere bra.

Vær oppmerksom på at miksturer ofte har kort holdbarhet etter at de er åpnet. Antibiotikamiksturer er ofte kun holdbare i 1-2 uker. En del av dem skal også oppbevares i kjøleskap. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn har utarbeidet en oversikt over tilgjengelige miksturer i Norge, miksturlisten. Her finner du informasjon om smak, innholdsstoffer, oppbevaringsbetingelser, holdbarhet mm.

Tabletter som omdannes til flytende form; Brusetabletter, oppløselige og dispergerbare tabletter: Slike tabletter vil gi en flytende legemiddelform når de røres ut i vann. Disse vil kunne egne seg også til små barn, forutsatt at man får gitt riktig dose og at volumet ikke blir for stort i forhold til hva som aksepteres. Ved behov for deldose må det undersøkes om virkestoffet i det aktuelle preparatet fordeler seg jevnt i væsken (jfr. mamba).

Vær oppmerksom på at brusetabletter kan inneholde en del natrium og/ eller kalium. Før administrasjon skal tabletten være helt oppløst, og den skal ha brust seg ferdig for å unngå inntak av bikarbonat.  

Dosepulver: Dosepulver røres ut i vann slik at legemidlet blir flytende. Det vil ikke bli en jevn fordeling av virkestoffet, og uttak av delmengde vil derfor bli unøyaktig. Legemiddelformen kan egne seg til barn helt ned i nyfødt alder forutsatt at mengden virkestoff per dosepulver er tilpasset de minste, og at volumet dosepulveret skal blandes ut i er akseptabelt.