Dosejustering ved fedme

Fedme blir stadig mer utbredt, også blant barn. Fordi fedme kan påvirke både farmakokinetikk og farmakodynamikk, kan doseberegning være utfordrende i denne pasientgruppen, særlig for legemidler som doseres etter kroppsvekt.

Internasjonale anbefalinger fra Neonatal and Paediatric Pharmacists Group og UKMi oppsummerer tilgjengelig dokumentasjon og gir praktiske råd om dosering hos barn med fedme:
NPPG: Drug dosing in childhood obesity.

Hva er fedme?
Definisjonen av fedme er basert på kroppsmasseindeks (BMI), som beregnes ved å dele kroppsvekt i kilogram på kvadratet av høyden i meter.

Hos voksne defineres normalvekt som BMI 18,5–24,9 kg/m², overvekt som BMI 25–29,9 kg/m² og fedme som BMI 30–39,9 kg/m². Sykelig fedme foreligger ved BMI ≥ 40 kg/m², eller ≥ 35 kg/m² i kombinasjon med komorbiditet.
Hos barn benyttes kjønns- og aldersspesifikke vekstkurver for å identifisere avvikende vekst. I Norge brukes ofte vekstkurvene fra Vekststudien i Bergen. Det finnes egne kurver for høyde, vekt og BMI.

BMI brukes også hos barn for å definere overvekt og fedme. Dette baseres i stor grad på internasjonale grenseverdier fra Tim J. Cole et al. (2000), som bygger på analyser av flere vekststudier med nær 200 000 barn og unge i alderen 0–25 år.
Grensen for overvekt hos voksne (BMI 25 kg/m²) tilsvarer hos barn verdier som varierer med alder og kjønn, fra 18,02 (hos 2 år gamle jenter) til 25 kg/m² (hos 18-åringer). Tilsvarende varierer grensen for fedme (BMI 30 kg/m² hos voksne) fra 19,81 til 30 kg/m².

Påvirkning av fedme på farmakokinetikk og farmakodynamikk
Fedme kan påvirke farmakokinetikken til legemidler på flere måter. Absorpsjonen kan endres, blant annet som følge av økt permeabilitet i tarmveggen og endret ventrikkeltømming. Distribusjonsvolumet kan også påvirkes, og leversteatose kan endre aktiviteten til leverenzymer. I tillegg bør endringer i nyrefunksjon vurderes.

Farmakodynamikken kan også påvirkes, blant annet gjennom en økt inflammatorisk respons (Xiong et al. 2017, Stillhart et al. 2020).

Behov for justering av farmakoterapi
På bakgrunn av disse endringene oppstår spørsmålet om legemiddelbehandling bør justeres ved fedme. Kan dosering baseres på faktisk kroppsvekt, eller er det behov for justeringer – eventuelt alternative behandlingsstrategier?

I litteraturen brukes ulike vektbegreper ved dosering:
Total kroppsvekt (TBW): faktisk kroppsvekt
Mager kroppsvekt (LBW): vekt av skjelett, muskler, organer og blodvolum
Ideell kroppsvekt (IBW)
Justert kroppsvekt (ABW)

Fedme hos barn
Kunnskapsgrunnlaget for dosejustering hos barn med fedme er begrenset. Ellen L. Ross et al. publiserte i 2015 en oversikt over tilgjengelig kunnskap på området. NHS Specialist Pharmacy Service utarbeidet i 2021 en tilsvarende gjennomgang med anbefalinger for dosejustering hos overvektige barn.

Der det foreligger dokumentasjon fra disse kildene, tas dette hensyn til ved utarbeidelse og revisjon av monografier i Kinderformularium og KOBLE. Relevant informasjon angis da under «Advarsler og forsiktighetsregler», og i noen tilfeller også under "Merknader" i doseringsfeltet.

Referanser:

UK Medicines Information (UKMi), How should medicines be dosed in children who are obese? 7th May 2021.

Ross, E. L., J. Heizer, M. A. Mixon, J. Jorgensen, C. A. Valdez, A. S. Czaja, and P. D. Reiter. 2015. "Development of recommendations for dosing of commonly prescribed medications in critically ill obese children."  Am J Health Syst Pharm 72 (7):542-56. doi: 10.2146/ajhp140280.

Stillhart, C., K. Vučićević, P. Augustijns, A. W. Basit, H. Batchelor, T. R. Flanagan, I. Gesquiere, R. Greupink, D. Keszthelyi, M. Koskinen, C. M. Madla, C. Matthys, G. Miljuš, M. G. Mooij, N. Parrott, A. L. Ungell, S. N. de Wildt, M. Orlu, S. Klein, and A. Müllertz. 2020. "Impact of gastrointestinal physiology on drug absorption in special populations--An UNGAP review."  Eur J Pharm Sci 147:105280. doi: 10.1016/j.ejps.2020.105280.

Xiong, Y., T. Fukuda, C. A. J. Knibbe, and A. A. Vinks. 2017. "Drug Dosing in Obese Children: Challenges and Evidence-Based Strategies."  Pediatr Clin North Am 64 (6):1417-1438. doi: 10.1016/j.pcl.2017.08.011.

TNO, 2010, Groeidiagrammen in PDF-formaat, geraadpleegd via: https://www.tno.nl/nl/aandachtsgebieden/gezond-leven/roadmaps/youth/groeidiagrammen-in-pdf-formaat/